Étudiant en médecine - Transmission des informations de carte de crédit

Formulaire - Transmission des informations de carte de crédit NID 103

Transmission des informations de carte de crédit

Renseignements obligatoires*

Numéro de client ou numéro de votre Ordre professionnel *

Paiement *

Annuel

Mensuel

Nom de l'assuré *

Prénom de l'assuré *

Adresse de courriel *

Confirmation du courriel *

Nom du détenteur tel qu’il apparaît sur la carte *

Numéro de la cartes (sans espace) *

Exemple: 0000888800008888

Type de carte *

Expiration *

Jour

Mois

Année

CVV/CVC *

Le code CVV/CVC est situé au dos de votre carte de crédit à droite et à côté de la bande de signature blanche et correspond toujours aux 3 derniers chiffres.

Notes

Autorisations *

Par la présente, j'autorise/nous autorisons Sogemec Assurances inc. à faire un prélèvement sur mon/notre compte lors du renouvellement pour le paiement annuel ou pour le paiement mensuel, le premier jour ouvrable de chaque mois ou aux environs de cette date afin de couvrir les primes d'assurance exigibles. La présente autorisation peut être révoquée par Sogemec Assurances inc. ou par moi-même/nous-mêmes moyennant un avis écrit. Sogemec Assurances inc. résiliera la couverture ou changera le mode de paiement pour un autre mode acceptable si un prélèvement est refusé, qu'elle qu'en soit la raison. L'institution financière ne sera en aucun cas tenue responsable si une situation de ce genre survient.

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